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Anemias:
La sangre está formada por un líquido denominado plasma, y por células (glóbulos rojos o hematíes, glóbulos blancos o leucocitos y plaquetas o trombocitos). Para indicar el volumen por cien de hematíes en la sangre completa se emplea el término hematocrito o volumen de células concentradas (VCC). En el hombre es de aprox. el 45% ("7%, límites normales) y en la mujer es de 42% ("5%). En las anemias suele disminuir el la cantidad de hematíes y por tanto el valor hematocrito.
Las funciones de la sangre son múltiples y vitales (transporte de alimentos y oxígeno, recogida de productos de deshecho de las células para eliminarlos, transporte de hormonas y enzimas, sirve de sistema tampón para regular el Ph sanguíneo, regular la temperatura corporal, etc...).
Introducción:
1.- Formación de los hematíes o glóbulos rojos o eritrocitos. El proceso completo de la formación de los glóbulos rojos recibe el nombre de eritropoyesis. En el adulto, los eritrocitos comienzan su secuencia de maduración en la médula ósea roja, partiendo de unas células nucleadas llamadas hemocitoblastos o células madre, las cuales tiene capacidad para mantener una población constante de células en diferenciación. Se dividen por mitosis y algunas células hijas siguen como células madre indiferenciadas, mientras que otras atraviesan diversas fases de desarrollo hasta transformarse en eritrocitos. La proliferación y reproducción de las diferentes células están controladas por múltiples proteínas llamadas inductores de la proliferación e inductores de la diferenciación. Todo el proceso de maduración requiere unos cuatro días y se desarrolla paso a paso, por transición gradual.
La secuencia es la siguiente: 1.- Célula Madre Pluripotencial. 2.- Célula Madre Unipotencial. 3.- Proeritroblastos: Célula Grande (15-20 m). Núcleo Central y dos nucleolos. Citoplasma Basófilo y cromatina fina y laxa. Capacidad de reproducción. 4.- Eritroblastos Basófilos: Célula Grande (menor que la anterior). Núcleo central pero sin nucleolos. Citoplasma Basófilo y cromatina menos fina. Comienzan a sintetizar hemoglobina.
5.- Eritroblastos Policromáticos: Su contenido en hemoglobina es grande. Cromatina dispuesta en “rueda de carro” o tablero de damas. Citoplasma basófilo-acidófilo. Núcleo más excéntrico. 6.- Eritroblasto Acidófilo: Es un estado mas avanzado que el anterior. (normoblasto) El núcleo es cada vez mas pequeño, se hace picnótico y se atrofia. Citoplasma acidófilo. 7.- Reticulocito: Elemento mas pequeño, sin núcleo, con orgánulos citoplásmicos en forma de red. Las células pasan de la médula ósea a los capilares sanguíneos a través de los poros de la membrana capilar. 8.- Hematíe: Célula pequeña (7-8 m). Forma de lente bicóncava. No tiene las trazas citoplásmicas que tenía el reticulocito. Transporta la hemoglobina ya formada pero no puede adquirir mas cantidad, es decir, la hemoglobina empieza a sintetizarse en el eritroblasto basófilo y va aumentando poco a poco a lo largo de todo el proceso de maduración celular, de forma que al llegar a la fase de hematíe ya no se sintetiza nada mas. Está dotado de gran elasticidad lo que le permite deformarse y poder pasar por capilares con calibre inferior a 8 m sin soltar el oxígeno y sin destruirse. Cuando salen de la médula ósea, al perder el núcleo, mitocondrias o ribosomas, pierden también su capacidad de división celular, de sintetizar proteínas y de la fosforilación oxidativa.
En los varones normales, el número medio de hematíes por mm3 es de 5.200.000 ("300.000) y en las mujeres de 4.700.000 ("300.000). En condiciones normales, el número de hematíes o eritrocitos permanece relativamente constante, gracias a mecanismos homeostásicos eficaces que actúan equilibrando el número de células formadas y destruidas. El ritmo de formación de hematíes se acelera, básicamente, si disminuye la concentración de oxígeno de la sangre que llega a los tejidos. Otros factores que también influyen en el número de hematíes, aumentando su producción, son la altitud a la que vive una persona, la insuficiencia cardiaca, enfermedades pulmonares, anemia y la destrucción de parte de la médula ósea, entre otros. La falta de oxígeno estimula la secreción de una hormona glucoproteíca, denominada eritropoyetina, la cual se produce, fundamentalmente, en el riñón (un 90%, el 10% restante se forma sobre todo en el hígado), pasa a sangre y va de los tejidos hematopoyéticos, en donde se une al receptor de las células progenitoras eritroides y estimula su proliferación y diferenciación. Al aumentar el número de hematíes , aumenta también la llegada de oxígeno a los tejidos (disminuye el estado hipóxico) y se reduce la secreción de eritropoyetina. La médula ósea normal es capaz de incrementar su producción de hematíes hasta unas 3-5 veces su frecuencia normal en la semana siguiente a la estimulación de eritropoyetina.
2.- Metabolismo de los hematíes: Los hematíes maduros no tienen núcleo, mitocondrias ni retículo endoplásmico, sin embargo, si poseen enzimas citoplasmáticas, que son capaces de metabolizar la glucosa y formar pequeñas cantidades de adenosín trifosfato (ATP) y especialmente, la forma reducida de la nicotín-amida-dinucleótido fosfato (NADPH).
La glucosa es prácticamente el único combustible utilizado por el hematíe. Penetra rápidamente en el por difusión facilitada, para convertirse en glucosa-6-fosfato. Esta glucosa-6-fosfato puede seguir 2 vías: a) El 80-90% se convierte en lactato mediante la vía glucolítica. A partir de una reacción colateral obtenemos el mediador de la hemoglobina, 2,3-difosfoglicerato. b) El 10% es sometida a oxidación por medio de un cortocircuito de la hexosa-monofosfato. Esta vía mantiene el glutatión en forma reducida para proteger a la hemoglobina y la membrana del eritrocito de la oxidación por radicales libres (peróxidos y superóxidos) y por oxidantes exógenos (fármacos y toxinas).
El NADPH sirve a los hematíes de muchas e importantes formas: - Mantiene la flexibilidad de la membrana celular. La membrana está compuesta por un 50% de proteínas, un 40% de lípidos y un 10% de carbohidratos. - Mantiene el transporte de iones a través de la membrana. Permite regenerar el ATP que proporciona la energía necesaria para que la membrana del hematíe mantenga útil la bomba de sodio-potasio, evitando así que el sodio y el agua penetren en su interior, lo que provocaría su destrucción. Es decir, contribuye a mantener la forma del hematíe. - Mantiene el hierro de la hemoglobina de la célula en forma ferrosa, en lugar de férrica (que provoca la formación de metahemoglobina que no transporta oxígeno). - Evitando la oxidación de las proteínas del hematíe.
Algunas funciones de los hematíes son: - Transportar hemoglobina (la cual lleva el oxígeno de los pulmones a los tejidos). - Al contener gran cantidad de anhidrasa carbónica, (que cataliza la reacción entre el dióxido de carbono y el agua, formando ión bicarbonato (HCO3-), este ión le permite transportar el CO2 desde los tejidos a los pulmones). - Son un excelente amortiguador ácido-base.
Los sistemas metabólicos de los hematíes se hacen progresivamente menos activos con el tiempo, y las células se hacen más y más frágiles, probablemente por que sus procesos vitales se desgastan.
3.- Biosíntesis de la hemoglobina: La hemoglobina constituye, aprox., el 90% de la proteína global de los eritrocitos y se halla concentrada en el citoplasma (la sangre completa de los varones contiene una media de 16 g. de hemoglobina por dl. y en las mujeres es de 14 g/dl.). La síntesis de hemoglobina comienza en los proeritroblastos y continúa levemente incluso en el estadio de reticulocito, por que cuando éstos dejan la médula ósea y pasan al torrente sanguíneo, continúan formando cantidades mínimas de hemoglobina durante un día aprox. Las células precursoras eritroides, desde el pronormoblasto hasta el reticulocito, poseen un receptor específico de superficie para el complejo hierro-transferrina, lo que les permite incorporar suficiente hierro para la producción de hemoglobina.
La molécula completa de hemoglobina está compuesta por 4 cadenas de hemoglobina formada cada una de ellas por: - Un grupo hem: La succinil-CoA, formada en el ciclo de Krebs, se une a la glicina para formar una molécula de pirrol (esta reacción, que tiene lugar en las mitocondrias, requiere vitamina B6 (piridoxal fosfatol)). Después, 4 pirroles se unen para formar protoporfirina IX, la cual se une al hierro para formar la molécula hem. Aquí es donde se une el oxígeno. - Una globina que es una cadena polipeptídica sintetizada por los ribosomas. Dependiendo de la composición en aminoácidos de la porción polipeptídica, existen diferentes cadenas: alfa, beta, gamma y delta.
La forma mas frecuente de hemoglobina en el ser humano es la hemoglobina A, formadas por dos cadenas alfa y dos cadenas beta. La naturaleza de las cadenas de hemoglobina determina la afinidad de unión de la hemoglobina por el oxígeno. Por tanto, cada molécula de hemoglobina tiene 4 átomos de hierro aprox. y cada una de ellas puede unirse a una molécula de oxígeno, siendo un total de 4 moléculas de oxígeno (u 8 átomos de oxígeno)las que puede transportar cada molécula de hemoglobina.
La función más importante de la hemoglobina es servir de vehículo para que el oxígeno llegue de los pulmones a los tejidos (de aquí la hipoxia tisular que aparece en las anemias) y transportar el dióxido de carbono en dirección opuesta. Cuando la hemoglobina se une al oxígeno forma la oxihemoglobina (reacción reversible). Cuanto mayor es la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, menor será su poder de liberación. La capacidad de la hemoglobina de unirse al oxígeno está regulada por: a) La presión parcial del oxígeno (ppO2) y por el Ph (en los pulmones la ppO2 y el Ph son relativamente altos y, por tanto, la hemoglobina tiende a saturarse al máximo con el oxígeno, aprox. un 96% (aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y disminuye su liberación), mientras que, en el interior de los tejidos periféricos la ppO2 y el Ph son relativamente bajos, por la elevada concentración de CO2, por lo que la hemoglobina se une más débilmente al oxígeno y lo cede a los tejidos. b) La concentración intracelular de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), sintetizado también a partir de la glucosa que entra en el hematíe, el cual se une a las cadenas beta de la hemoglobina, disminuyendo su afinidad por el oxígeno. Es decir, actúa también como árbitro aumentando o disminuyendo la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Así cuando hay hipoxia aumenta el 2,3-DPG, se separan las cadenas por lo que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y éste se libera mas fácilmente. Si no hay hipoxia el 2,3-DPG se desplaza de su situación aproximándose a las cadenas y facilitando la captación de oxígeno por la hemoglobina (aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno). c) La temperatura: Si desciende la temperatura de la sangre se incrementa la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y hay una disminución relativa en la liberación del oxígeno. Si aumenta hay una disminución de la afinidad y aumenta la liberación del oxígeno. La oxigenación de los tejidos depende: - Del flujo sanguíneo. - De la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre (concentración de hemoglobina). - De la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. La alteración de uno de estos tres factores hace que los otros intenten compensarla para mantener una oxigenación tisular óptima.
La hemoglobina también puede combinarse con el dióxido de carbono y forma la carbaminohemoglobina (reacción reversible). En esta reacción es la estructura de la globina de la molécula de hemoglobina lo que hace posible esta combinación, más que la parte hem.
4.- Destrucción de los hematíes: La vida media de los hematíes cuando pasan de la médula ósea al sistema circulatorio es de 120 días aprox. Una vez que la membrana de los hematíes se hace frágil, la célula puede romperse al pasar a través de algún vaso sanguíneo estrecho de la circulación . Sin embargo, la mayoría de los hematíes se fragmentan en el bazo, donde se estrujan al pasar a través de la pulpa roja. Los espacios entre las trabéculas estructurales de la pulpa roja, por los cuales deben pasar la mayor parte de las células, son sólo de 3 m de anchura, comparados con los 8 m de diámetro de los hematíes. Cuando se extirpa el bazo, aumenta considerablemente el número de hematíes anormales y de células viejas circulantes.
Los macrófagos del recubrimiento interno de los vasos, especialmente del hígado y del bazo, fagocitan (ingieren y destruyen) los hematíes envejecidos, anormales o fragmentados. La hemoglobina liberada por la destrucción celular es fagocitada y digerida por el S.R.E. a:
- Hierro: El hierro vuelve a la médula ósea para ser utilizado en la formación de nueva hemoglobina o va al hígado y otros tejidos donde se almacena en forma de ferritina.
- Aminoácidos: Los aminoácidos, liberados de la porción globina de la molécula de hemoglobina son utilizados por el cuerpo para obtener energía o en la síntesis de nuevas proteínas.
- Bilirrubina: El grupo hem se transforma en el pigmento biliar bilirrubina, la cual se secreta a sangre y se transporta al hígado para su excreción como parte de la bilis.
Para que el mecanismo homeostásico de los glóbulos rojos tenga éxito en el mantenimiento de un número de hematíes normal, la médula ósea ha de funcionar adecuadamente. Para ello, la sangre tiene que suministrarle cantidades suficientes de varias sustancias con las que formar de nuevo los hematíes: vitamina B12, ácido fólico, hierro, cobre, cobalto, aminoácidos, etc...
CONCEPTO DE
ANEMIA - En los varones: Recuento de hematíes inferior a 4.500.000/mlitro. Una hemoglobina inferior a 13 g/dl. Un hematocrito inferior al 42%. - En las mujeres: Recuento de hematíes inferior a 4.000.000/mlitro. Una hemoglobina inferior a 12 g/dl. Un hematocrito inferior al 37%. Cuando la hemoglobina desciende debido a una hemodilución (hiperhidratación, insuficiencia cardiaca, final del embarazo) se habla de pseudoanemia, por el contrario, la hemoconcentración (deshidratación, quemaduras) y la pérdida simultánea de hematíes y plasma (hemorragias agudas) pueden hacer que la cifra de hemoglobina se mantenga falsamente dentro de los límites normales o incluso elevada.
Fisiopatología de las Anemias: La consecuencia fundamental de la anemia es la hipoxia y como consecuencia la cantidad de la cantidad de oxígeno que llega a los tejidos está disminuida. Generalmente, la anemia puede producirse por: - Pérdida de sangre. - Disminución de la producción de hematíes. - Aumento de la destrucción de los hematíes (hemólisis).
La hipoxia es la responsable de la astenia universal de la persona, así como también de la puesta en marcha, por parte del organismo, de una serie de mecanismos de compensación: - Aumento de la velocidad de la sangre: Con esto se consigue que la menor cantidad de hemoglobina que hay llegue mas veces a los tejidos, provocando una situación de hiperquinemia, que se logra bajando las resistencias periféricas y sobre todo aumentando la frecuencia cardiaca. Esto se traducirá en taquicardia y aumento del volumen de eyección. - Aumento del volumen respiratorio: El aparato respiratorio intenta suplir la falta de oxígeno con una taquipnea (respiración acelerada y superficial), pero lo consigue en escasa medida. La diferenciación arteriovenosa del oxígeno también estará aumentada debido a la gran avidez que tienen los tejidos para tomar el poco oxígeno que les llega. - Hiperfunción medular (si la anemia no es arregenerativa) que pretende aumentar la formación de hematíes, sin embargo, los reticulocitos que fabrica son hematíes jóvenes con menor capacidad de transportar oxígeno.
Clínica General de las Anemias: Los síntomas y signos que aparecen en la anemia están relacionados con la hipoxia tisular, con los mecanismos compensadores que le organismo pone en marcha y con la etiología que produce la anemia. Esto no quiere decir, que todos los pacientes que presentan la misma cifra de hemoglobina tengan los mismos síntomas. Todo depende de la rapidez con que se establece la anemia, de la edad del paciente y del estado de salud previo. Generalmente, la mayoría de las anemias cursan con una serie de síntomas y signos comunes que constituyen el síndrome anémico:
1) Aparato Locomotor: - Astenia: Se debe a la hipoxia que impide a los músculos utilizar la glucosa en el metabolismo aerobio, lo cual provoca dificultad para un trabajo muscular adecuado. Son individuos cansados, muscularmente flojos, incapaces de hacer los esfuerzos de una vida normal. - Calambres en los miembros inferiores. - Dolor Muscular: Debido a la imposibilidad de utilizar el metabolismo aerobio, por lo que se producirá una gran cantidad de ácido láctico al tener que utilizar el metabolismo anaerobio.
2) Piel y Mucosas: - Palidez: La piel y mucosas pierden su tinte rosado normal y se hacen más blancas. Algunos pacientes presentan un ligero tinte ictérico. - Sensación de intolerancia al frío debida a la vasoconstricción cutánea que aparece como consecuencia de aportar la sangre a los tejidos mas necesitados. Hay otros procesos que pueden cursar con palidez como en el caso de insuficiencia renal, hipertensión arterial maligna, vasoconstricción periférica, palidez constitucional, edemas, esclerodermia, vitíligo, etc... por eso hay que mirar las mucosas de la boca que es donde mejor se manifiesta la palidez de la anemia.
3) Aparato Digestivo: - Hipoacidez gástrica: Las anemias bajan la cifra de cloro en el jugo gástrico. Esto produce dispepsias, diarrea, disbacteriosis secundaria, anorexia, náuseas y dolor. - Trastorno del régimen deposicional. - Glositis: Inflamación de la lengua, con sensación quemante que se vuelve eritematosa y quebradiza.
4) Aparato Respiratorio: - Diseña de esfuerzo: Diseña mixta (inspirativa y expirativa) y taquipneíca, en la que se aumenta el número de respiraciones por minuto y el sujeto respira con un volumen respiratorio por minuto superior al normal.
5) Aparato Circulatorio: - Hiperquinemia (aumento del volumen circulante por minuto): En la anemia disminuye la viscosidad de la sangre y como consecuencia disminuye la resistencia al flujo sanguíneo en los vasos periféricos de manera que aumenta la cantidad de sangre que llega a los tejidos y que vuelve al corazón, aumentando el gasto cardíaco y a su vez el trabajo del corazón. - Palpitaciones y taquicardias. - Hipertrofia cardiaca. - Soplos precordiales: Tienen su máxima audición hacia el foco pulmonar. Son inconstantes y de tipo sistólicos. - Hipotensión arterial diastólica: Se debe a una vasodilatación de arterias periféricas, que produce una disminución de la resistencia de los vasos periféricos. - Falsa isquemia coronaria (sensaciones angorides), sobre todo si el paciente con anemia presenta enfermedad coronaria previa. - Edemas: Es de tipo difuso consecuencia sobre todo de la hipoproteinemia. A veces es sólo una tendencia al edema, pero en las anemias es la regla.
6) Sistema Nervioso: - Cambios de humor e irritabilidad. - Cefaleas, vértigos, acúfenos y lipotimias fáciles. - Astenia psíquica y bradipsiquia: Hay lentitud de pensamiento, dificultad de concentración y de mantener fija la atención, pérdida de memoria y dificultad de evocación. Es característico que el sujeto no quiera hacer nada (neurastenia). - Dificultad para conciliar el sueño. - Ictus (sobre todo en ancianos).
7) Sistema Endocrino: - Tendencia a la obesidad: unas veces inducida por la propia anemia y otras por el entorno (comer mas por tener anemia). - Amenorrea.
8) Otros: - Fiebre: es no séptica. - Uñas: rotas, resquebradas y reblandecidas. - Pelos: alopecias.
9) Laboratorio: - Determinación de la cantidad total de hemoglobina (hb) y HCM (Hemoglobina Corpuscular Media): - Hb normal en varones: 16 g/dl (+-2). Anemia: La Hb es inferior a 14 g/dl. - Hb normal en mujeres: 14 g/dl (+-2). Anemia: La Hb es inferior a 12 g/dl.
- Hematocrito (Hto): Nos servirá para valorar anemias posthemorrágica. - Hto normal en varones es del 47% (+-5). Con anemia el Hto. es inferior a 42%. - Hto normal en mujeres es del 42% (+-5). Con anemia el Hto. es inferior al 37%.
- Reticulocitos: Nos sirven para conocer si el individuo tiene una anemia y sobre todo su tipo (arregenerativo y regenerativo). - Los límites normales son de 0’5-1’5%.
- Morfología de los hematíes y VCM (Valor Corpuscular Medio): - Nos permite saber si la anemia es: - Microcítica: VCM inferior a 80 m3. - Macrocítica: VCM superior a 95 m3.
- Tinción de los hematíes: Sabremos si la anemia es hipocrómica, normocrómica o hipercrómica.
- Velocidad de Sedimentación Globular (VSG): Depende de la masa corpuscular y de las proteínas del plasma.
Los valores normales son de hasta 15mm/1ª h para el varón y hasta 20 mm/1ª h en la mujer. En el caso de las anemias suele estar acelerada, en las poliglobulias está disminuida.
- Determinación de la cantidad de proteína.
Clasificación de las Anemias: Las anemias pueden ser: 1) Anemia por pérdida de sangre (hemorragia): - Anemia Posthemorrágica Aguda. - Anemia Posthemorrágica Crónica. 2) Anemias por deficiencias en la eritropoyesis: 2.1) Anemias hipocrómicas microcíticas: - Anemia por deficiencia de hierro: - A. Ferropénica. - Atransferrinemia o A. por déficit en el transporte de hierro. - A. Sideroblástica: A. por déficit de la utilización del hierro. - A. de las enfermedades crónicas o A. por déficit en la reutilización de hierro.
- Anemia por sobrecarga secundaria de hierro (hemosiderosis o hemocromatosis).
2.2) Anemias normocrómicas normocíticas: - Anemias hipoproliferativas. - Anemias hipoplásicas o aplásicas: Por ausencia de médula ósea funcionante. - Anemias mieloptísicas.
2.3) Anemia Megaloblástica: - A. por defecto de vitamina B12 (anemia perniciosa). - A. por defecto de ácido fólico. - A. por defecto del factor intrínseco de Castle.
3) Anemia Hemolítica: Por destrucción excesiva de los hematíes.
De todas ellas, sólo veremos las anemias por deficiencia de hierro y las anemias megaloblásticas, por ser sobre las que más fácilmente podemos actuar.
A) Anemias por deficiencia de hierro: En ellas se produce un defecto o un déficit en la síntesis de Hb. (del Hem o de la globina), generalmente debida a una falta de hierro, lo que da lugar a anemias hipocrómicas y microcíticas. Es decir, los hematíes son pequeños y poco rojizos, apareciendo la zona central transparente muy ampliada. Dentro de las anemias por deficiencia de hierro se encuentran: - A. Ferropénica o A. por disminución de los depósitos de hierro. - Atransferrinemia o A. por déficit del transporte de hierro. - Anemia sideroblástica o A. por déficit en la utilización de hierro. - A. de las enfermedades crónicas o A. por déficit en la reutilización del hierro.
Suponen el 90% del total de las anemias hipocrómicas.
A.1) Anemia Ferropénica o por Disminución de los Depósitos de Fe: Se produce la deficiencia de Fe, cuando la velocidad de pérdida o utilización del Fe supera su velocidad de asimilación.
Etiología: Las causas de deficiencia de hierro pueden producirse por: 1) Incrementarse la utilización del Fe, como en la fase de crecimiento rápido en la infancia y adolescencia.
2) Pérdidas fisiológicas del hierro, como en la menstruación que se duplica el requerimiento diario de Fe. En el embarazo o en el embarazo a término se pierden 900 mg. de Fe. Lactancia.
3) Pérdidas patológicas de Fe, como en las hemorragias digestivas por úlcera gastroduodenal, neoplasia, varices esofágicas, poliposis, hernias de hiato, neoplasias de ciego, hemorroides. Hemorragias iatrogénicas por gastritis erosivas secundarias a la toma de salicilatos. Pérdidas ginecológicas en fibromas o cáncer. Hematurias repetidas. Hemoptisis de repetición (broquiectasias, hemosiderosis pulmonar idiopática). Hemodiálisis crónica ya que la propia insuficiencia renal frena la síntesis de hematíes. Hemodiálisis intravascular crónica (hemoglobinuria paroxística nocturna, coagulación intravascular diseminada crónica, etc).
4) Disminución de la ingesta de Fe como ocurre en las dietas ricas en cereales y pobres en carne. Ancianos e indigentes. Dietas inadecuadas. Ingesta de diversas formas de pica (yeso, almidón, hielo, arcilla, etc).
5) Disminución de la absorción de hierro, como ocurre después de una gastrectomía total o parcial que se incrementa la motilidad del intestino proximal que es donde principalmente se absorbe el Fe. Aclorhidria. Síndrome de malabsorción intestinal. Diarrea crónica. Enfermedad celíaca.
Fisiopatología: La deficiencia de hierro altera el crecimiento y la proliferación celulares. La producción de hematíes está particularmente en peligro debido a sus altos requerimientos de hierro. El déficit de Fe se manifiesta por diversos estadios: 1.- Depleción de los depósitos de Fe. La pérdida de hierro supera la ingesta y su depósito en la médula ósea se agota progresivamente. La Hb y el Fe sérico permanecen normales (en los varones: 75-150 mg/dl y en las mujeres : 60-140 mg/dl).
2.- Eritropoyesis con deficiencia de hierro. Los depósitos están agotados y el Fe plasmático también disminuye (inferior a 50 mg/dl). La transferrina plasmática aumenta (su índice de saturación disminuye al 16%). La eritropoyesis se altera. Aumento de la concentración del receptor de ferritina sérica (superior a 8’5 mg/l).
3.- Anemia con hematíes e índices normales.
4.- Anemia por deficiencia de hierro. Hay microcitosis e hipocromía.
5.- La deficiencia de Fe afecta a los tejidos y aparecen los síntomas y signos.
Clínica: - Palidez de piel y mucosas. - Astenia importante, debilidad, laxitud y menor tolerancia al ejercicio. - Palpitaciones y, a veces, diseña de esfuerzo. - Alteraciones digestivas: - Glositis (lengua enrojecida, tumefacta, lisa, brillante y dolorosa). - Estomatitis (erosión, hiperestesia y tumefacción de los ángulos de la boca). - Atrofia gástrica con aclorhidria. - Si la deficiencia es prolongada puede aparecer una membrana esofágica postcricoidea (síndrome de Plummer-Vinson). - Trastornos tróficos: Uñas cóncavas (coiloniquia), cabello frágil y caída de cabello. - Menorragia. - Mayor riesgo de intoxicación por plomo, debido a la interrupción de la síntesis del hem en los tejidos nerviosos. - En los lactantes produce retraso del desarrollo psicomotor y en adolescentes disminución del rendimiento escolar.
A-2) Atransferrinemia o Anemia por Déficit en el Transporte de Fe: Se produce cuando el Fe no puede movilizarse desde los depósitos tisulares (hígado, células mucosas, etc.) hacia los hematíes en desarrollo. Son poco frecuentes.
Etiología: Se puede producir por: - Ausencia de proteína transportadora de Fe. - Ausencia de Transferrina. - Presencia de una molécula de transferrina defectuosa.
Clínica: -Anemia. - Hemosiderosis (acúmulo de Fe) en el tejido linfoide, sobre todo en el tracto gastrointestinal.
A-3) Anemia Sideroblástica o Anemia Por Déficit en la Utilización de Fe: Se produce por una alteración en la utilización del hierro intracelular para la síntesis de Hb, a pesar de la existencia de unas cantidades adecuadas o aumentadas de Fe en el interior de las mitocondrias de las células precursoras de los hematíes. Es decir, existe una síntesis defectuosa del grupo hem en sangre periférica, a pesar de haber una sobrecarga de Fe.
Etiología: Puede ser de origen: - Congénito. - Adquiridas: - Asociadas a neoplasias e inflamaciones (leucemia, linfoma, artritis reumatoide). Pueden deberse a un secuestro del hierro en el SER (sistema reticuloendotelial), de modo que no llega a los órganos hematopoyéticos. - Asociadas con fármacos y toxinas (hidracidas, cloranfenicol, alcohol, plomo). Producen anemias por que inhiben la ALA- sintetasa. - Quimioterapia con agentes quelantes (ciclofosfamida).
Fisiopatología: Se caracteriza por la presencia de: - Una anemia microcítica e hipocrómica (por síntesis defectuosa del hem). - Hay una gran heterogeneidad celular. - Sideroblastos en anillo (son eritroblastos con las mitocondrias cargadas de Fe). - Aumento de la concentración de Fe, de ferritina séricos y de la saturación de la transferrina. - Hiperplasia eritroide en la médula ósea con disminución de la producción de eritrocitos.
Es decir, hay una eritropoyesis ineficaz, lo que implica que la maduración eritroide anormal se asocia a un aumento de la destrucción intramedular de los hematíes.
Clínica: - Anemia. - Reticulopenia absoluta o relativa en presencia de hiperplasia eritroide. - En el tratamiento conviene añadir vitamina B6.
A-4) Anemia de las Enfermedades Crónicas o Anemia por Déficit en la Reutilización de Fe: Se debe a una producción defectuosa de hematíes y a la incapacidad para compensar el ligero descenso que se presenta en la duración de la vida de los mismos. Se observa cantidades inferiores de hierro en los eritroblastos, a pesar de que hay abundante hierro en los depósitos, por lo que existe un defecto en la transferencia de hierro a las células eritroides en desarrollo. Según parece, se produce un aumento de la avidez de los macrófagos por el hierro, debido a que segrega lactoferrina por los neutrófilos. La lactoferrina es una proteína que captura el Fe libre, lo fija y rápidamente lo transfiere a los macrófagos, los cuales atrapan la Hb e impiden su transferencia a la médula ósea. Es decir, las células reticulares retienen el Fe de los hematíes viejos, impidiendo la disponibilidad de éste Fe para la síntesis de hemoglobina por la médula ósea.
Etiología: Pueden ser debidas: - Anemia de la inflamación crónica: - Infección (endocarditis infecciosa subaguda, osteomielitis, absceso pulmonar, tuberculosis, pielonefritis). - Trastornos del tejido conectivo (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, sarcoidosis, enteritis regional, etc.). - Enfermedad maligna (enfermedad de Hodgkin, carcinoma de pulmón y de mama, etc.). - Anemia de la uremia (normocrómica y normocítica). No se produce suficiente eritropoyetina. - Anemia por insuficiencia endocrina (hipotiroidismo, enfermedad de Addison, hipogonadismo, panhipopituitarismo). Es una anemia normocrómica y normocítica. - Anemia de las hepatopatías.
Clínica: La anemia de la inflamación crónica es la más frecuente. Se produce una pérdida de hematíes del 1% aprox. La anemia aparece clínicamente a las 1-3 semanas. El hombre utiliza alrededor de 25mg/día de Fe para la eritropoyesis normal y con la dieta sólo ingiere 1 mg. de Fe, por tanto el resto lo obtiene de forma endógena. Si esta fuente endógena está disminuida se producen células deficitarias en Fe. Características hematológicas: - En un principio los hematíes son normocíticos y, con el paso el tiempo, se vuelven microcíticos. - Los valores de Hb están entre 90-110 g/l. - La concentración de Hb corpuscular media (HCM) es de 320 g/l (normal es 340 g/l). - Los precursores eritrocitarios (sideroblastos) poseen menos Fe. - La ferritina sérica es normal. - La hemivida eritrocitaria está moderadamente acortada. - Hiperplasia mieloide e incremento de células plasmáticas.
Debe corregirse antes el trastorno que la causa. Generalmente la duración del tratamiento de las anemias ferropénicas suele ser largo (4-6 meses), ya que se requiere que los depósitos de hierro normalicen sus concentraciones.
B) Anemias Megaloblásticas
Etiología: La anemia megaloblástica puede deberse a: 1) Déficit de Vitamina B12 o cobalamina: - Dieta inadecuada: En caso de lactancia, alcoholismo crónico, dietas de adelgazamiento y algunos vegetarianos. - Absorción inadecuada: Ausencia de factor intrínseco (anemia perniciosa, endocrinopatía, gastrectomía). Puede producirse una agresión de las células parietales por anticuerpos: - Ac. Precipitantes que inactivan el factor intrínseco o impiden la unión de éste con la vit. B12.. - Ac. Bloqueantes (de la unión B12-factor intrínseco). Estos ac. Pueden ser causa de gastritis crónica, además se asocia muchas veces con otras enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, vitíligo, hipoparatiroidismo, etc... - Trastornos del íleon terminal (enfermedad celíaca, esprue, resección intestinal, enfermedad maligna, malabsorción específica para la cobalamina). - Competición por la cobalamina (tenia del pez, síndrome del asa ciega por proliferación excesiva de bacterias). - Fármacos (óxido nitroso, colchicina, neomicina, ácido p- aminosalicílico). - Utilización inadecuada: Déficit enzimáticos, enfermedad orgánica (hepatopatías, nefropatías, neoplasias malignas), anomalía de proteína transportadora. - Aumento de los requerimientos: Hipertiroidismo, lactancia, infestación por parásitos, etc.
Recordar, que la vit. B12 se une a una glicoproteína (factor intrínseco) de la pared gástrica (fundus). El transporte de ambas lo realiza la transcobalamina II (Beta-Globulina). Se transporta al hígado donde se almacena.
2) Déficit de Ácido Fólico: - Dieta inadecuada: - Dieta desequilibrada (lactancia, no tomar alimentos frescos, alcoholismo, dietas de adelgazamiento). - Aumento de los requerimientos: - Embarazo, lactancia, enfermedad maligna, hematopoyesis aumentada (anemias hemolíticas crónicas), hemodiálisis, etc. - Absorción inadecuada: - Enfermedad celíaca, esprue, enfermedad de Crönh, fármacos (difenilhidantoína, barbitúricos, anticonceptivos orales, etc...). - Metabolismo alterado: - Antagonistas de los folatos que inhiben la dihidrofolato reductasa (metotrexate, trimetoprim, pirimetamina, triamterene, pentamidina, etc.), alcohol, déficit enzimáticos raros. - Aumento de la excreción: - Diálisis renal, etc.
3) Otras Causas: - Fármacos que alteran el metabolismo del ADN: - Antagonistas de la purina. - Antagonistas de la pirimidina. - Procarbacina, hidroxiurea, zidovudina (AZT). - Alteraciones metabólicas. - Anemia megaloblástica de origen desconocida.
Fisiopatología: B.1) Anemia por déficit de vitamina B12 o Cobalamina (Anemia Perniciosa): La vit. B12 no podemos sintetizarla nosotros por lo que debemos introducirla a través de la alimentación (carne, productos lácteos) o puede ser sintetizada por los microorganismos intestinales a partir de las legumbres. Esta vit. requiere cobalto para su formación y la presencia de factor intrínseco (secretados por las células apriétales de la mucosa gástrica) para su absorción en el íleon terminal. La vit. B12 se une a un complejo de glucoproteínas (fijador R gástrico) que se encuentra en las secreciones (saliva, jugo gástrico, bilis, etc.) para protegerla del medio ácido gástrico. Al entrar en el duodeno, el complejo vit. B12-fijador R es digerido por las proteasas pancreáticas, liberando la vit. B12’ que se une al factor intrínseco. El complejo vit. B12-FI es resistente a los enzimas proteolíticos y llega al íleon distal, donde se fija a los receptores específicos de la mucosa. Se absorbe y pasa a la célula de la mucosa ileal donde, en el curso de varias horas, el FI es destruido y la vit. B12 es transferida a otra proteína de transporte, la Transcobalamina II (TC II). Este complejo (Transcobalamina II-vit. B12) se secreta a la circulación, de donde es captado rápidamente por el hígado, médula ósea y otras células. La mayor parte de la vit. B12 circulante está unida a la transcobalamina I (TC I), que parece derivar en parte de los leucocitos. Es decir, la TC I es una forma de depósito de la vit. B12 (requiere muchos días para eliminarse de sangre), mientras que la TC II es la auténtica proteína transportadora de la vit. B12 absorbida en el intestino (se elimina rápidamente de la sangre, en ½ hora). La concentración plasmática de vit. B12 es de 200 a 750 pg/ml, lo que sólo representa alrededor del 1% del contenido total del organismo, la mayoría del cual se localiza en el hígado. La pérdida diaria es de 2-5 mg. Se almacenan 2 mg. en el hígado y otros 2 mg. por el organismo, por lo que debido a la lenta tasa de utilización y a los considerables depósitos, su déficit es difícil y tarda en aparecer aprx. de 3 a 5 años. Aparece déficit cuando los depósitos tisulares disminuyen por debajo de 0.1 mg. y un valor sérico inferior a 150 pg/ml. La cobalamina tiene dos formas metabólicamente activas: 1) La Metilcobalamina: Que actúa en el metabolismo del ácido nucleico y es el cofactor que interviene en la síntesis de ADN deficiente. Es un cofactor esencial en la conversión o metilación de homocisteína a metionina. Cuando esta reacción está alterada, se deteriora el metabolismo del folato (predomina la forma no conjugada, la cual abandona la célula lentamente dando lugar a una deficiencia de folato), y se cree que este deterioro es la base del defecto en la síntesis de ADN y en el patrón de maduración y división nuclear. Además, las células eritroblásticas de la médula ósea no proliferan con rapidez y producen sobre todo hematíes mayores de lo normal (llamados macrocitos), y la célula tiene una membrana muy delgada ( menudo irregular y oval). Estas células malformadas, tras entrar en la sangre circulante son capaces de transportar oxígeno con normalidad, pero su fragilidad les hace tener una vida corta (la mitad de lo normal), por lo que su déficit produce un fracaso de la maduración en el proceso de la eritropoyesis. La alteración en la conversión de homocisteína a metionina puede ser también responsable de las complicaciones neurológicas que presenta el déficit de vit. B12’. La metionina formada en esta reacción es indispensable para la producción de colina de los fosfolípidos y esfingomielinas, que son necesarios en la formación de mielina (la metionina proporciona o transfiere grupos metilo para formar la colina). 2) La Adenosilcobalamina: Que actúa como sistema de recogida para el catabolismo de los precursores de propionato y es posible que sea el cofactor que interviene en la síntesis y reparación de mielina alterada. Es decir, se necesita para la conversión del metilmalonil coenzima A en succinil CoA. La falta de este cofactor hace que aumente tisularmente el metilmalonil CoA y su precursor, el propionil CoA. Esto da lugar a la síntesis de ácidos grasos no fisiológicos que se incorporan a los lípidos neuronales y pueden también contribuir a las complicaciones neurológicas que causa la deficiencia de vit. B12’.
El déficit de cobalamina es la causa mas frecuente de anemia perniciosa, producida por la falta de secreción del factor intrínseco debido a una atrofia de la mucosa gástrica.
B.2) Anemia por Déficit de Ácido Fólico o Folacina: Su nombre común es ácido pteroilmonoglutámico. Las frutas (plátanos, limones, melón), verduras (espinacas, lechugas, judías), setas y levaduras son ricas en ácido fólico. La absorción depende de la fuente y de su forma de preparación (la cocción prolongada lo destruye). Su absorción se realiza en el intestino delgado (yeyuno proximal). Los folatos de los diversos productos alimenticios están generalmente en forma conjugada, formando poliglutamatos, los cuales para poder absorberse deben de reducirse a monoglutamatos (tetrahidrofolatos) y diglutamatos (dihidrofolatos) por la acción de conjugasas (alfa-glutamil carboxipeptidasas) localizadas en la luz intestinal. En el plasma existen proteínas de fijación para los folatos, que los transportan en forma de metiltetrahidrofolato al interior de las células a través de un portador específico. Dentro de la célula, el grupo metilo es eliminado (para ello se requiere vit. B12) y el folato se transforma en poliglutamato, que es útil para retener el folato dentro de la célula.
Los individuos normales poseen alrededor de 20-70 mg. de ácido fólico, en los depósitos corporales y sobre todo en el hígado. Alrededor del 20% del folato de la ingesta se excreta sin absorberse, junto con 60-90 mg/día no reabsorbidos por la bilis. El requerimiento mínimo diario se estima en 50 mg.
La principal función del ácido fólico es transferir moléculas con un carbono (grupos metil y formil), a diversos compuestos orgánicos como las bases purinas (adenina y guanina) y pirimidinas (citosina y timina) que son componentes indispensables para la síntesis de macromoléculas biológicas esenciales como el ADN y ARN. Es decir, sirve como acarreador de un solo carbono en la formación del hematíe. También se necesita para la formación de metionina a partir de homocisteína (junto con la vitamina B12).
Clínica general de las anemias megaloblásticas: Síntomas de la Anemia: Se instaura de forma lenta y progresiva: - Debilidad, cansancio, mareos, vértigos y zumbidos de oídos. - Palpitaciones, angina, diseña y síntomas de insuficiencia congestiva. - Palidez con piel y mucosas ligeramente ictéricas. - Pulso rápido (taquicardia), puede haber cardiomegalia y soplos sistólicos funcionales.
Manifestaciones Digestivas: - Lengua dolorosa, depapilada y enrojiza. - Queilosis (afección de los labios). - Anorexia con pérdida moderada de peso. - Diarrea, distensión abdominal y flatulencias. - En la anemia perniciosa hay una atrofia gástrica que afecta a la porción secretora de ácido y pepsina. Son más propensos a padecer pólipos y cáncer gástrico.
Manifestaciones Neurológicas: Pueden aparecer en ausencia de anemia y no se producen en caso de déficit de ácido fólico: - Pueden ir desde una desmielinización y degeneración axonal, hasta la muerte neuronal (en este último caso la lesión es ya irreversible). - Se afectan los nervios periféricos, la médula espinal (los cordones posteriores y laterales sufren desmielinización) y el cerebro.
Presenta: - Entumecimiento y parestesias de las extremidades. - Debilidad y ataxia (trastorno de la coordinación de los movimientos voluntarios). - Trastornos de los esfínteres. - Disminución de la sensibilidad vibratoria y de posición (alteraciones del equilibrio y dificultad de la marcha con los ojos cerrados). - Puede presentar espasticidad y reflejos hiperactivos. - Signo de Romberg (vacilación del cuerpo estando con los pies juntos y los ojos cerrados) y Babinsky (flexión dorsal del dedo gordo del pie obtenido por la estimulación del borde externo del pie, de atrás a adelante) son positivos. - Algunos manifiestan irritabilidad, depresión leve o paranoia. - Pueden desarrollar ceguera para los colores azul y amarillo.
Diagnóstico Hematológico: - Concentración sérica de vitamina B12 inferior a 100 pg/ml (límites normales 200-900 pg/ml). - Concentración sérica de ácido fólico inferior a 4 ng/ml (límites normales 6-20 ng/ml). Es importante el determinar el folato eritrocitario por que no varía tanto según la ingesta. - Hematíes aumentados de tamaño (macrocitosis): - VCM (volumen Corpuscular Medio) superior a 100. - HCM (Hemoglobina Corpuscular Media) aumentada. - CCMH (Concentración Corpuscular Media de Hb) normal y disminuida.
Si coexiste también con ferropenia, la macrocitosis es menos intensa.
- Disminución de los reticulocitos, leucocitos y plaquetas.
- En sangre periférica se aprecia: - Anisocitosis (desigualdad en el tamaño de los hematíes) y poiquilocitosis (hematíes deformados y de mayor tamaño) intensas. - Macroovalocitos (eritrocitos grandes, ovales y llenos de hemoglobina). - Punteado basófilo de los hematíes. - Hematíes con cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales de núcleo).
- Los leucocitos y neutrófilos presentan hipersegmentación del núcleo (núcleo polilobulado). - Plaquetas deformadas. - Examen de la médula ósea: - Médula Hipercelular, con una disminución de la proporción mieloide/eritroide y abundante hierro. - Los precursores eritrocitarios son anormalmente grandes y sus núcleos aparecen menos maduros con respecto al citoplasma (megaloblastos). Es decir, hay hiperplasia eritroide atípica que conlleva una acortamiento de la vida de los eritroblastos que mueren en la propia médula antes de completar su maduración (eritropoyesis ineficaz). - Los precursores de los granulocitos son de mayor tamaño y también hay metamielocitos (precursores de los leucocitos). - Los megacariocitos (precursores de las plaquetas sanguíneas) están disminuidos y son anormales. - Presentan una eritropoyesis ineficaz con una mayor destrucción intramedular de los precursores eritrocitarios lo que implica: - Elevación ligera de la bilirrubina no conjugada (tinte ictérico). - Aumento de la lactatodeshidrogenasa 1 y 2 en sangre. - Junto a hematíes megaloblásticos, hay otros pobres en hierro.
- Test de Schilling: Sirve para determinar la absorción de Vit. B12 con factor intrínseco y sin él. Se administra Vit. B12 radiactiva por vía oral, seguida de una inyección intramuscular de Vit. B12 sin marcar (para rellenar los depósitos hepáticos y así evitar que el hígado capte la vitamina ingerida). Posteriormente se cuantifica la excreción urinaria de Vit. B12 durante las siguientes 24 horas, para saber la proporción exacta de absorción. Si hay anemia hay un déficit de absorción. A continuación se administra Vit. B12 marcada unida al factor intrínseco. Si hay anemia debida a una malabsorción por carencia de factor intrínseco, el resultado de esta segunda prueba será normal y se eliminará por orina bastante vitamina.
- Estudio de anticuerpos contra el factor intrínseco (debe hacerse antes de administrar al paciente Vit. B12).
- Estudio de anticuerpos contra las células parietales de la mucosa gástrica: - Aparecen en el 80-90% de los sujetos con anemia perniciosa.
- Análisis de la acidez del jugo gástrico: - La absorción de Vit.12 se hace en un jugo con un Ph superior a 5’6. En la anemia existe aclorhidria con un Ph 6’8-7’2.
- Fibrogastroscopia.
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