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Trastornos del comportamiento alimentario del paciente con anorexia nerviosa. La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad de origen psicógeno, caracterizada por una pérdida ponderal autoimpuesta, un miedo intenso a ganar peso, la existencia de una distorsión de la percepción de la propia imagen corporal y la presencia de alteraciones endocrinológicas, de las cuales la más llamativa es la amenorrea. Aplicando los criterios diagnósticos estrictos de la Asociación Americana de Psiquiatría y de la Organización Mundial de la Salud se estima que afecta al 0,5-1 % de las adolescentes y mujeres jóvenes de las sociedades occidentales, con una prevalencia en los varones aproximadamente diez veces menor; sí se tienen en cuenta los llamados trastornos atípicos, que no cumplen todos los criterios, esa prevalencia podría alcanzar hasta el 4%, siempre referido al mismo sector de población. La mayoría de los casos aparecen antes de los 20 años y de ellos algo menos del 10% se manifiesta en la etapa prepuberal. Los valores estéticos predominantes en nuestra
sociedad, en el que el éxito y la autoestima aparecen ligados
estrechamente al aspecto físico (con especial referencia
a la delgadez), parecen ser uno de los factores desencadenantes
que podrían explicar el aparente aumento de casos en los
últimos años. Según se desprende de los resultados
de diversos estudios publicados, es cada vez mayor el número
de mujeres adolescentes que refieren insatisfacción por su
imagen corporal, destacando el hecho que un elevado porcentaje de
ellas ha intentado en algún momento perder peso, mediante
la realización de dietas o incrementando su actividad física.
Si esto incide en personalidades predispuestas, puede llevar a la
prác OBJETIVOS Corregir la malnutrición y sus secuelas así como reestructurar los hábitos alimentarios de los pacientes son los objetivos primordiales del tratamiento de la AN. El éxito depende en gran medida de la existencia de un equipo de trabajo multidisciplinar, integrado por profesionales de salud mental (psicólogos, psiquiatras) y del área de la nutrición (médicos, dietistas) que, de manera coordinada, planifiquen las distintas facetas del abordaje terapéutico, actualizando periódicamente ese planteamiento según las circunstancias lo requieran. INDICACIONES La anorexia nerviosa por definición cursa
con malnutrición energética, que puede llegar a ser
severa; por tanto, una vez establecido el diagnóstico, estas
pacientes deben entrar en un plan de seguimiento nutricional cercano
que nos permita corregir las alteraciones relacionadas con esta
malnutrición mientras se inicia un programa de educación
que permlta a la paciente adquirir el concepto de dieta adecuada
y equilibrada y así poder modificar progresivamente el patrón
alterado de alimentación. La AN es un ejemplo típico de malnutrición, de predominio energético y de instauración lenta, por lo que los hallazgos clínicos y analíticos suelen estar en relación con la intensidad de la pérdida de peso y el tiempo de evolución de la enfermedad, a los que se pueden asociar las consecuencias derivadas del posible U5() de conductas purgativas (vómitos autoinducidos, utilización de diuréticos o laxantes) que están presentes en ocasiones con el fin de tratar de reforzar el balance energético negativo. La mayoría de dichos hallazgos o complicaciones (tabla 1) revierten al recuperar un peso adecuado, no precisando en general la aplicación de medidas terapéuticas especificas, excepto en los casos graves, con alteraciones hidroelectrólicas importantes, compromiso de la función cardíaca o renal, procesos infecciosos intercurrentes, etc. Suele observarse tendencia a la hipotensión, bradicardia, así como hipotermia en pacientes con muy bajo peso corporal, probablemente en relación con alteraciones en la regulación a nivel hipotalámico. Otros hallazgos incluyen piel seca, hipercarotinemia, lanugo y acrocianosis; si existen vómitos autoinducidos pueden detectarse alteraciones en el esmalte dentario. Existe gastroparesia, con sensación de saciedad
precoz, asi como estreñimiento importante por dis La amenorrea es un síntoma cardinal en las pacientes con AN y se relaciona con la pérdida de pulsatilidad de la secreción de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH). condicionando un hipogonadismo hipogonadotropo, con niveles indetectables o muy bajos de estradiol. Se piensa que se necesita un nivel umbral o de cantidad de masa grasa para mantener la pulsatilidad normal de la GnRH y el mediador parece que podría ser la leptina, hormona producida por los adipocitos y que interacciona en el hipotálamo regulando los mecanismos de la saciedad y la ingesta. habiéndose encontrado niveles disminuidos de esta hormona en laAN. Generalmente, los ciclos menstruales se reanudan con la ganancia de peso; sin embargo, en algunas situaciones la amenorrea persiste incluso con un peso normal y puede ser atribuible a otras causas: bajo porcentaje de grasa corporal, ingesta inadecuada de grasa en la dieta, ejercicio excesivo, depresión. efecto negativo de la medicación psicotropa. Un efecto potencialmente muy deletéreo que
acompaña a la amenorrea es la osteoporosis, con el consiguiente
riesgo de fracturas.
ASPECTOS NUTRICIONALES Desde el punto de vista nutricional, el grado de malnutrición. el tiempo de evolución de la enfermedad ylas características del patrón alimentario de los pacientes van a condicionar el tipo de medidas a aplicar en cada caso, datos que se obtendrán a partir de la historia clínica, la exploración física, los estudios complementarios oportunos y la realización de una historia dietética detallada. La historia clínica será completa, con especial referencia a la evolución ponderal y del ritmo de crecimiento, presencia o no de ciclos menstruales, utilización de técnicas purgativas, actividad física y su intensidad. La exploración física habitual debe incluir parámetros antropométricos (talla. peso. pliegues cutáneos) que se deben comparar con los valores de referencia según edad y sexo. Además de la analítica rutinaria (general y de parámetros nutricionales específicos), se realizarán los estudios complementarios necesarios en función de los hallazgos obtenidos a través de la historia clínica y la exploración física. Para planificar el tratamiento nutricional es importante conocer las pautas de alimentación que el paciente seguía antes de iniciar la restricción voluntaria de la ingesta y cómo han ido evolucionando dichas prácticas. Esta historia dietética debe ser realizada por personal experimentado en el manejo de este tipo de pacientes, pues es conocida su tendencia a manipular la información, ocultando datos, magnificando raciones y negando en muchas ocasiones alteraciones de su patrón alimentario. A través de la encuesta dietética se podrá estimar la ingesta energético proteica actual, conocer la frecuencia y el tipo de comidas que realizan, qué alimentos rechazan o temen, sus preferencias y los motivos que determinan esas elecciones; es decir, se conocerán las características cualitativas y cuantitativas de la ingesta, lo que facilitará la elaboración de la pauta dietética más adecuada en cada caso. El equipo de salud mental valorará el tipo
de intervención psicoterapéutica más idónea
para conseguir corregir las alteraciones psicológicas, familiares,
sociales y conductuales que presentan estos enfermos. Es importante
recordar que en situaciones de malnutrición severa, este
abordaje debe pospo MODIFICACIONES DE LA DIETA Aunque la característica común de los pacientes con AN es la realización de dietas con muy bajo aporte energético, presentando por definición un peso por debajo del límite inferior de la normalidad con mal-nutrición energética secundaria, dado que los patrones individuales de alimentación son muy variables y su repercusión. clínica va a depender de múltiples circunstancias, es necesario individualizar el manejo nutricional, planteando la conveniencia de un ingreso hospitalario cuando existen alteraciones somáticas o psicológicas severas; en el resto de los casos es preferible el tratamiento ambulatorio, siempre y cuando el paciente muestre un grado de motivación suficiente y las condiciones del entorno familiar sean las adecuadas. En pacientes hospitalizados con pérdida de peso muy importante, el manejo inicial debe ser muy prudente para no producir un síndrome de realimentación, progresando lentamente hasta alcanzar las necesidades energéticas necesarias para objetivar una adecuada ganancia ponderal. Si estos requerimientos no se alcanzan mediante la alimentación pautada, se pueden enriquecer los platos con módulos de energía (Resource Dextrinemaltose, Pentamalt, Maxijul), administrar suplementos por vía oral de preparados poliméricos (Resource 2.0, Isosource Energy, Pentadrink, Ensure Plus Drink) o incluso, si fuera preciso, indicar una nutrición enteral a través de sonda nasogéstrica. Es difícil estructurar un tratamiento dietético a nivel ambulatorio válido para todos los pacientes, pues se tiene que establecer en función de las características individuales: tiempo de evolución del proceso, tipo de manipulaciones dietéticas realizadas, existencia de conductas purgativas, grado de conciencia de enfermedad. Sin embargo, se pueden marcar unas directrices comunes que se irán adaptando en función de la evolución y de los resultados obtenidos (tabla II). Es necesario conseguir la confianza y colaboración
del paciente, proporcionándole información respecto
a los problemas tanto físicos como psíquicos que se
producen con la pérdida de peso, con nociones sencillas y
claras de los cambios en composición corporal que ocurren
con la restricción dietética, conceptos de peso ideal
y obesidad, función y requerimientos de los distintos nutrientes
y su presencia en los alimentos, de manera que progresivamente vayan
modificando sus hábitos erróneos y puedan llegar a
realizar una alimentación completa y equilibrada.
En ocasiones, las primeras medidas van encaminadas
a detener la pérdida de peso, estableciendo posteriormente
objetivos de ganancia ponderal semanal (que suelen oscilar entre
0,5-1 kg). dejando para fases posteriores el fijar el peso final
que se debe alcanzar. El cálculo inicial de las necesidades
energética s se puede estimar a partir de los datos obtenidos
a través de la encuesta dietética previa, con incrementos
lentos y progresivos, habitualmente pactados con los pacientes en
función del grado de cumplimiento que se observe. Para intentar
regularizar la pauta de alimentación es de utilidad establecer
el número de comidas que debe realizar a lo largo del día,
fraccionando la ingesta total en cuatro o cinco tomas, incluyendo
todos los grupos de alimentos y respetando siempre que sea posible
los hábitos familiares y los gustos del paciente, introduciendo
de modo progresivo, cuando la situación esté más
controlada, aquellos alimentos que les provocan miedo irracional
de engordar. Se debe procurar que los pacientes no intervengan en
la elaboración de la comida y que realicen éstas en
el entorno familiar habitual, sin prolongar la duración de
la ingesta más allá de unos límites razonables.
Dado que al aumentar el volumen de la ingesta es frecuente la aparición
de molestias digestivas, con sensación de plenitud y de distensión
abdominal, se debe tranquilizar a los pacientes al respecto, informándoles
que es una situa A la hora de individualizar el plan de alimentación, existen dos tendencias: una de ellas contempla el entregar al paciente un régimen dietético reglado, especificando el gramaje de los distintos alimentos que se incluyen; la otra consiste en proporcionar una información general de los distintos grupos de alimentos, recomendando una frecuencia de consumo diario o semanal de cada uno de ellos. Somos más partidarios de esta segunda opción con objeto de incidir más en el concepto de "alimentación" que en el de ~dieta", ya que este último puede reforzar más la ideación equivocada de los pacientes respecto a su enfermedad. Dado que suelen ser proclives a magnificar las raciones que consumen, es aconsejable especificar, mediante el uso de medidas caseras, el tamaño aconsejado de éstas y recomendar el gramaje sólo en ocasiones y situaciones específicas. La conveniencia o no de un registro de ingesta realizado por el propio paciente, la frecuencia en que se determine el peso y si éste debe ser conocido por la paciente será una decisión que los equipos de Salud Mental y de Nutrición deben tomar según las características individuales de cada paciente. Como en el caso de los pacientes hospitalizados,
si no se consiguen los objetivos de recuperación ponderal,
se puede valorar la necesidad de asociar a En caso de estreñimiento intenso podría ser necesano implementar la cantidad de fibra de la dieta mediante suplementos comerciales (Cenat®, Plantaben®...), siendo también de utilidad la administración de procinéticos; se debe, en cambio, evitar el uso de laxantes. Si existe hipopotasemia en relación con vómitos
autoinducidos u otras conductas purgativas puede ser preciso asociar
suplementos orales de potasio, con monitonización de las
cifras plasmáticas hasta su corrección. La colaboración de los restantes miembros de la familia es fundamental para llevar a buen término los planteamientos antes descritos, siendo, pues, necesario establecer un clima de confianza entre ellos y el equipo de profesionales que a su vez influirá positivamente en su relación con los pacientes y en la evolución posterior. El modelo de plan de alimentación que proponemos
para entregar a los pacientes consta de un primer apartado en el
que se recuerdan las consecuencias de la malnutrición y la
importancia de una alimentación equilibrada; en el segundo
apartado se hace una relación de los distintos grupos de
alimentos y sus características, finalizando con una serie
de recomendaciones muy generales. No se incluye intencionadamente
el número y tamaño de las raciones de cada alimento
con objeto de permitir que cada profesional pueda individualizar
esas normas, adaptándolas en función del momento evolutivo
y la situación de los pacientes. P. Gómez Enterría y C. Martínez. Servicio de Endocrinología y Nutrición |
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